【小美跑年会】第二十三次全国眼科学术大会第四天精彩课程报道！

在讲座的开篇北京同仁医院卢海教授首先概括了儿童眼外伤的特点:

Pediatric Ocular Trauma

-儿童是眼外伤最好发人群之一
-儿童眼外伤的影响:视力、眼球/眼眶发育、心理健康、性格
发育、家庭、社会……
-致伤原因复杂：穿透伤!、钝挫伤/(化学伤等)
-性别:男女比例4:1
-Age:分布特点与其发育年龄阶段及行为心理状态直接相关

接着讲了儿童眼外伤的临床表现错综复杂，且检查难度大，呼吁一期手术质量要保证，不能不分主次的单纯封口，头疼医头、无全局观。结合5例精彩手术录像分析了儿童玻璃体手术的特点、难点、重点及易忽略点。

1.第1个手术录像提醒我们要尤其注意伤道附近是否有睫毛；

2.第2个手术录像提醒我们外伤性白内障（尤其伴有角巩膜缘伤口时）手术时如一期未联合玻切术，切除后发障时应联合检查周边网膜的情况，往往很多人会发现前部PVR，除切除中央混浊后囊外应切除松解周边玻璃体及增殖，并分享了手术技巧；

3.第3个手术录像提醒我们有些以外伤为主诉就诊的儿童可能外伤只是诱因，其实伴有PHPV、FEVR等先天性或遗传性疾病，再次强调白内障摘除时联合术中查眼底的重要性；

4.第4个手术录像早期角膜血染患者分期手术，先清除前部积血，待角膜稍清亮后，再仔细处理后部玻璃体及网膜，避免术后增殖，达到良好治疗效果，而不是在不清晰的视野时粗糙的把硅油注入眼内，最终导致增殖、硅油依赖等；

5.第5个手术录像通过惊心动魄的玻切联合角膜移植手术挽留了一个穿孔的眼球，提醒我们不要想当然的认为术后疼痛、哭闹是应该的，要时刻警惕眼内炎的可能。

最后卢教授的总结展露了他的智慧及医者仁心的情怀，他指出成功手术的关键在于：

1.儿童眼外伤的手术治疗应打破现有的治疗模式,整合多种相关的眼科技术。
2.术前应全面评估全眼的损伤及不同伤情之间的关联,手术方案需要精心设计！手术胆大而心细。把握好每一个细节。
3.外科始于动脑
4.Do You Love Children？

一、概述：儿童常见的眼表疾病包括过敏性角结膜炎、睑缘相关性角膜病变、病毒性角结膜炎等，能够认识前两种疾病，可以涵盖儿童眼病的70%，认识前三种可以涵盖90%，关键是容易混淆。

二、三种眼表疾病的共同特点：

1.眼红、流泪、眼痒常见

2.似乎人人都会诊断，又人人都不会

3.共同点多特异点少

三、角膜医生诊断三板斧：翻眼皮、裂隙灯检查、荧光素染色

四、儿童过敏性结膜炎

主要包括：春季卡他性角结膜炎，季节性或常年过敏性结膜炎。

1.春季卡他性角结膜炎：双眼慢性复发性发病，症状重，可见乳头增生，盾形溃疡，胶状隆起。多发生于男性儿童一般病程2到10年，刮片显示大量嗜酸性粒细胞和游离嗜酸性颗粒，治疗应用激素或免疫抑制剂（症状重者）＋双效抗过敏药物（首选）＋人工泪液。可在预期症状开始前两周使用抗过敏滴眼液。

2.季节性或常年过敏性结膜炎：结膜乳头轻，症状轻。睑结膜细小乳头增生，不伴有角膜病变。

五、睑缘病变相关角结膜病变（BKC）

1.主要表现为反复结膜充血，分泌物增多，结膜乳头增生及浅层瘢痕形成，角膜上皮糜烂，点状角膜上皮病变，边缘角膜炎及角膜新生血管等，严重者可影响视功能。

2.睑板腺发育异常是根本原因（睑板腺开口发育异常、睑板腺腺体发育异常），导致霰粒肿、麦粒肿、干眼症、BKC。

3.治疗：清洁、热敷、按摩、表面润滑剂、抗菌治疗、局部抗炎。

六、病毒性角膜炎

特点：婴幼儿的病毒感染一般为原发感染，多在口唇和眼周围出现小疱疹，眼睑红肿，流泪充血，角膜会出现灰白色混浊。

术前

1.适应症的合理筛查

2.眼表健康的评估

3.预防性药物的使用（抗生素眼药，人工泪液）

4.治疗性药物的使用（抗生素眼药水及眼膏）

5.睑缘及结膜囊充分清洗和消毒

原则：

术前三天抗生素眼药水预防性使用三天，每日四次，人工泪液可根据眼表功能适当使用，术前非甾体眼药水应用（提高术中手术舒适度）

术中

1.严格规范的无菌操作

2.有污染的环节及时发现及修正

3.避免创口暴露时间过长

4.避免上皮及角膜表面的损伤

5.切口密闭的重要性

术后

1.术后常规抗生素眼药水，必要时使用抗生素眼膏

2.如发现感染迹象及时调整对症加强抗生素药物的频率和种类

3.注意鉴别诊断尤为重要（比如无菌性炎症及感染，赢得时间、**视功能）

重视术后炎症的鉴别和诊治：

1.区别感染性炎症和非感染性炎症，一般感染性炎症有刺激症状，充血，进展快，抗生素治疗有效。（非感染性炎症治疗需要应用激素）

2.术后激素常规使用：

该讲座中来自北京同仁医院的王红教授通过3组病例形象深刻地揭示了以玻璃体混浊就诊的患者诊断的复杂性及多样性。

首先第一组病例介绍了两个以双眼或者单眼怀疑葡萄膜炎就诊的玻璃体混浊患者，这两个患者均在外院口服过激素，治疗无效。根据丰富的治疗经验，王教授判断其为玻璃体淀粉样变性，对其进行了基因检测，均发现甲状腺素转运蛋白基因检测结果存在突变。

第二组病例介绍了一例因视网膜脱离、玻璃体混浊就诊，诊室查眼底可见周边网膜脱离，给予外路治疗，术中顶压见坏死灶，提示我们急性视网膜坏死偏早期间接眼底镜检查可能会错失周边典型改变，引起误诊。

第三组通过两个典型病例介绍了眼内淋巴瘤的常见就诊情况:无全身淋巴瘤病史及有已知的病史，提醒我们无病史的患者当怀疑葡萄膜炎激素治疗无效时，尤其是年龄偏大的患者可以考虑眼内淋巴瘤的可能，必要时行眼内液检测。

最后结合3组病例王红教授总结为以下几点

史伟云教授以一张解剖图作为开场，形象的解释了胬肉手术中的要点，只有头部是紧密连接的，其他部位轻轻的钝性分离即可，手术大夫一定要有最小损伤原则的习惯。他强调了一台好的胬肉手术，要做到1.低复发率2.少并发症3.好的疗效和美容效果。

接下来，史教授展示了大量手术后出现的并发症，包括胬肉复发、睑球粘连甚至运动受限；角膜上皮不愈合；角膜变薄、溃疡、后弹力层膨出甚至穿孔；巩膜溶解、坏死；结膜伤口裂、结膜水肿、植片脱落；结膜结节或囊肿、结膜瘢痕或纤维增生；前房积脓等等。提醒初学者注意，复发性胬肉因其复杂性和治疗方案的多样性，应当请有经验的老大夫进行手术。复发胬肉的切除范围不易过大，因为组织是由于牵拉往角膜方向移位的，如果按原发胬肉的范围切除，会造成损伤过大甚至误切泪阜。

最后，史教授传授了减少并发症的手术要领和技巧

1.术前要训练患者在平躺位时，控制眼球转动方向，表面麻醉为主，只在胬肉体部用很少的浸润麻醉。

2.只要切除胬肉体2/3的变性组织，一般不要清除内阜下的增生组织，注意保护泪阜和半月皱襞。

3.胬肉头部尽可能用钝性分离和剥离的方法，减少正常角膜组织的损伤。

4.不要骚扰巩膜组织,尽可能不用烧灼等止血。

5.取上方角巩膜及结膜组织可略小于胬肉切除的范围，不应用浸润麻醉，容易取较薄，又带有部分tenon氏囊的组织。

6.注意取下的组织的正反面和含干细胞结膜的方向，切勿放反，所移植角膜缘对切除胬肉处的角膜缘缝合。

7.移植组织的四个角的缝线，一定要固定在浅层巩膜上，这种可能确保移植组织的平整、不挛缩、完整贴附在裸露的巩膜表面，没有层间积液和积血。

术后视觉不良现象：

眩光：在暗的背景下，点光源周围出现光圈，可随时间的推移，角膜早期创伤反应消退以及主观适应与补偿等减轻。

光晕：光线通过反射进入人眼，形成的环状或弧状卷圈。

术后视觉不良现象的视觉光学基础：包括瞳孔大小、高阶相差、散射等。

1.屈光手术后高阶像差增大（术前即已存在、手术过程中引入，比如激光切削模式，手术设计等、术后角膜愈合反应引入、角膜术后生物力学改变等因素引起）。视物星芒状，与垂直慧差、总慧差、球差强相关。低对比度水平下球差与低对比度视力显著相关。影响对比敏感度函数的主要为球差，而不是慧差。球差的增加也与预缴屈光度（高度近视术后高阶像差明显大于中度近视）和术中偏中心量相关。

2.瞳孔直径会影响术后视觉质量（有症状者术后缩瞳不可取），但不是主要因素。高阶像差随测量瞳孔直径的增大而增大，但汇差变化小，球差变化最大。瞳孔直径由4mm增加到5mm，球差增大较小，但5mm增加到6mm，球差变化显著增高。当瞳孔直径大于光学区（设定为6mm），慧差和球差明显大于其他高阶像差，并随瞳孔直径增大而迅速增大。

3.散射主要是术后早期影响较大，随着时间延长有下降趋势。主要由角膜愈合反应、轻度以上haze、术后角膜瓣和基质贴合处可能存在微皱褶和高反光颗粒及其他颗粒所引起。

视觉质量有效控制的原则：

1.完善术前评价

2.规范手术操作

“中华医学会第二十三次全国眼科学术大会”将在美丽杭州落下帷幕，与往年一样，会议涵盖了眼科各个领域最新的研究成果，小美有幸亲临前线，见证我国眼科事业的蓬勃发展！精致、和谐、大气、开放是杭州这座城市的灵魂，恰恰也代表了眼科临床和基础医学领域的精神价值和共同追求！

小美跑年会，邀你明年再见！